VAL-lijst

Verantwoordelijke VAL:VAL

Uitvoerdatum:VAL

Opname ziekenhuis bij diagnose: VAL

Ja Nee Onbekend

Ziekenhuis:

Afdeling:

Kamer:

Opname datum:

Ontslag datum:

Hoestklachten NTR 10

Ja Nee

Hoestklachten toelichting:

Vermoeidheidsklachten VAL

Ja Nee

Vermoeidheidsklachten toelichting:

Koorts VAL

Ja Nee

Koorts toelichting:

Nachtzweten VAL

Ja Nee

Nachtzweten toelichting:

Malaiseklachten VAL

Ja Nee

Malaiseklachten toelichting:

Gewichtsverlies VAL

Ja Nee

Gewichtsverlies toelichting:

Overige klachten VAL

Ja Nee

Overige klachten toelichting:

Lengte (in cm): VAL

Gewicht (in kg): VAL

Eerder THT gehad?VAL

Ja Nee Onbekend

Uitslag eerdere THT: VAL

     Wel reactie      Geen reactie      Onbekend

Datum eerdere THT: VAL



Toelichting eerdere THT: VAL

Eerder IGRA gehad?VAL

Ja Nee Onbekend

Uitslag eerdere IGRA: VAL

     Positief      Negatief      Onbekend

Datum eerdere IGRA: VAL



Toelichting eerdere IGRA: VAL

Eerder X-thorax gehad?VAL

Ja Nee Onbekend

Uitslag eerdere xthorax: VAL

     Afwijkend      Nomaal      Onbekend

Datum eerdere xthorax: VAL



Toelichting eerdere xthorax: VAL

Medicatie- en middelengebruik

Gebruik van met tuberculostatica interfererende medicijnen: VAL

Ja Nee Onbekend

Gebruik van NIET met tuberculostatica interfererende medicijnen: VAL

Ja Nee Onbekend

Toelichting medicijnen die NIET interfereren met tuberculostatica: VAL

Gebruik van met tuberculostatica interfererende middelen: VAL

Ja Nee Onbekend

     Ja, namelijk: VAL

     Alcohol
     Zachte contactlenzen

Toelichting middelen die interfereren met tuberculose medicatie: VAL

Gebruik van NIET met tbstatica interfererende middelen: VAL

Ja Nee Onbekend

     Ja, namelijk: VAL

     Roken
     Drugs
     Overige

Toelichting gebruik middelen die niet interfereren met tuberculose medicatie: VAL

Algemene gezondheid

Beperkingen in functioneren: VAL

Ja Nee Onbekend

Toelichting beperkingen in functioneren: VAL

Voedingsgewoonte: VAL

Gezondheidsbeleving

Ziektebeleving: VAL

Voldoende Onvoldoende Onbekend

Toelichting ziektebeleving: VAL

Ziekte-inzicht: VAL

Voldoende Onvoldoende Onbekend

Toelichting ziekte-inzicht: VAL

Inschatting therapietrouw: VAL

Voldoende Onvoldoende Onbekend

Toelichting therapietrouw: VAL

Contacten

Privé(dagelijks):VAL

     Familie
     Vrienden
     Buren
     Huisgenoten
     Overig

Privé (wekelijks):VAL

     Familie
     Vrienden
     Buren
     Huisgenoten
     Overig

Privé (maandelijks):VAL

     Familie
     Vrienden
     Buren
     Huisgenoten
     Overig


Toelichting privé contacten: VAL

Werk, school en/of stage (dagelijks):VAL

     Werk
     School
     Stage
     n.v.t.


Werk, school en/of stage (wekelijks):VAL

     Werk
     School
     Stage
     n.v.t.


Werk, school en/of stage (maandelijks):VAL

     Werk
     School
     Stage
     n.v.t.


Toelichting werk, school en/of stage contacten: VAL

Arbodienst:VAL

Ja Nee Onbekend

Toelichting contacten arbodienst: VAL

Huisarts:VAL toegevoegd

Ja Nee Onbekend

Toelichting contacten huisarts: VAL

Reizen van/naar werk, school en/of stage:VAL

Openbaar vervoer Carpool Anders n.v.t.

Toelichting reizen van/naar werk, school en/of stage: VAL

Verblijf buitenland:VAL

Ja Nee

Ja, namelijk i.v.m.

Werk Vakantie Familiebezoek

Toelichting verblijf buitenland: VAL

Tuberculose bij bekenden in het verleden:VAL

Ja Nee

Ja, namelijk: VAL

Familie Bekenden Contacten bij werk, school en/of studie

Toelichting tuberculose bij bekenden in het verleden: VAL

Hoestende personen in omgeving:VAL

Ja Nee

Ja, namelijk: VAL

Familie Bekenden Contacten bij werk, school en/of studie Onbekend

Toelichting hoestende personen in omgeving: VAL

Bekende contacten overleden aan longziekten:VAL

Ja Nee

Ja, namelijk: VAL

Grootouders Ouders Andere contacten Onbekend

Toelichting bekende contacten overleden aan longziekten: VAL

Overige ontmoetingsplaatsen:VAL

     Kerk
     Feest
     Bruiloft
     Begrafenis
     Vakantie
     Uitgaan
     (Buurt)winkels
     Overig

Toelichting overige ontmoetingsplaatsen: VAL

Laatste 2 jaar in detentie?:VAL

Ja Nee Onbekend

Toelichting laatste 2 jaar in detentie: VAL

Informatie gegeven tijdens intake:VAL $informatie_gegeven_tijdens_intake:

     Voorlichting over tbc
     Voorlichtingsfolders
     Voorlichting en inventarisatie bron- en contactopsporing
     Bijwerkingen medicatie
     Isolatieadviezen
     Hoesthygiëne
     Wijze van medicatie-inname
     Contra-indicaties zoals afraden alcohol
     Contactlenzen
     Anders

Informatie gegeven tijdens intake toelichting: VAL

Beleid verpleegkundige begeleiding: VAL

Gespreksverslag: VAL

BCG vaccinatie in het verleden Bij Ja toelichting behoort bij NTR veld

LTI in het verleden -> toelichting behoort bij NTR veld

LTI behandeling in het verleden -> toelichting Behoort bij NTR veld

Tuberculose in het verleden -> Toelichting Behoort bij NTR veld

Tuberculose behandeling in het verleden -> Toelichting Behoort bij NTR veld